החלטה בתיק ת"א 19167-08-10

בפני בקשה מטעם התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה אשר הגישה הנתבעת מהטעם שלא נטענו בהזדמנות הראשונה במסגרת מכתב הדחייה שהעבירה לתובע.

מבוא

1.  עסקינן בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח אשר הגיש התובע כנגד הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסת "קרן אור טופ" (מחלות קשות) שרכש (להלן - "הפוליסה").

2.  הפוליסה מזכה את התובע בתשלום תגמולי ביטוח, בקרות שורה של מחלות. בין השאר, זכאי התובע לתגמולי ביטוח בקרות התקף לב חריף ( Acute Coronary Syndrome ), המוגדר כדלקמן:

" נמק של חלק משריר הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר:

1. כאבי חזה אופייניים.

2. שינויים חדשים בא.ק.ג. האופיינים לאוטם.

3. עליה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים".

3.  על פי הנטען בכתב התביעה, ביום 21.2.10 אושפז התובע במחלקת טיפול נמרץ בבית חולים סורוקה בעקבות תלונות על כאבים לוחצים בחזה ואובחן כסובל מאוטם בדופן תחתון של שריר הלב.

4.  התובע פנה אל הנתבעת לשם מימוש זכויותיו על פי הפוליסה והאחרונה השיבה במכתב מיום 4.7.10 אשר זו לשונו:          
"הרינו לאשר קבלת חוו"ד מפרופ' דורון זגר ולהלן תשובתנו: בהתאם לחוות דעת רפואית נמסר לנו כי חוות דעתו של פרופ' זגר מתייחסת להגדרה הרפואית של התקף לב ולא להגדרה הביטוחית. מהנתונים שבידנו לא היתה עליה באנזימי הלב כנדרש על פי תנאי הפוליסה ועל כן הדחייה נותרת בעינה. לאור האמור לעיל ולפנים משורת הדין ומחמת הספק נציע פשרה לפיה אנו מוכנים לשלם 50% מהתביעה..."     

5.  בסעיף 8 לכתב הגנתה טוענת הנתבעת: "מוכחש האמור בסעיף 8 לכתב התביעה... מכל מקום תטען הנתבעת כי לא נתקיימו שני התנאים ההכרחיים, שינויים בא.ק.ג ועליה ברמת האנזימים כנדרש בפוליסה".

בסעיף 11 לכתב הגנתה טוענת הנתבעת: "מוכחש האמור בסעיף 11 לכתב התביעה. הנתבעת תחזור ותטען כי במקרה של התובע לא נתקיימו שלושת התנאים ההכרחיים לקיומו של מקרה הביטוח".                                    

6.  התובע עותר למחיקת המילים "שינויים בא.ק.ג" מסעיף 8 לכתב ההגנה ומחיקת הטענה "לא נתקיימו שלשת התנאים ההכרחיים לקיומו של מקרה ביטוח" מסעיף 11 מן הטעם שטענות אלה לא הועלו במכתב הדחייה והן נטענו לראשונה במסגרת כתב ההגנה.

טענות הצדדים

7.       התובע טוען כי טענת הנתבעת ולפיה לא התקיים התנאי של שינויים בא.ק.ג כנדרש בפוליסה לא הועלה על ידי הנתבעת במכתב הדחייה מטעמה בו נטען רק כי לא היתה עליה באנזימי הלב כנדרש עפ"י תנאי הפוליסה, ומשכך אין לאפשר לנתבעת להעלות טענה זו אשר לא בא זכרה במכתב הדחייה במסגרת כתב הגנתה.                          

8.       התובע מבסס בקשתו על הנחיות המפקחת על הביטוח הקובעות כי על המבטחת להודיע למבוטח בכתב את מלוא נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה ועל הפסיקה אשר נתנה תוקף להנחיות אלה וקבעה כי אין לאפשר למבטחת להעלות בכתב ההגנה נימוקי דחייה חדשים, אלא במקרים חריגים בלבד.                                                  

9.       הנתבעת מתנגדת לבקשה. לטענתה, התובע לא פעל בהתאם לפרוצדורה הקבועה בתקנה 91 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984 (להלן: "תקנות סדר הדין האזרחי") הנוגעת להגשת בקשה לתיקון או מחיקה של טענות, משלא הקדים ופנה לנתבעת במועד הקבוע בתקנה בבקשה למחיקת הסעיפים נשוא הבקשה, וכי די בכך כדי לדחות את בקשתו.